由于保险公司和医院减少了医保覆盖范围，“医保优势”患者面临的选择很少

　　

　　

　　每年秋天，当医疗保险的开放注册期开始时，利比和安德鲁·波特（Libby and Andrew Potter）夫妇就会无视倾泻在他们位于阿拉巴马州亨茨维尔（Huntsville）家中邮箱里的医疗保险优势（Medicare Advantage）广告。

　　利比是一名退休的中学图书管理员，她通过州雇员健康计划获得了她认为很好的健康保险。作为一名大学教授，安德鲁通过他的工作获得了保险，并计划在明年退休时加入利比的保险。

　　但今年，就在开放注册开始的前几天，联合医疗（UnitedHealthcare）寄来了一封信，通知波特夫妇，该地区最大的医院系统将不再被考虑纳入利比的医疗保险优势计划（Medicare Advantage plan）。

　　在接下来的几个星期里，波特一家忧心忡忡，不知道该怎么办。14家地区医院，包括该地区唯一的一级创伤中心，突然变得非常非常昂贵，这似乎令人难以置信。

　　“我们上下楼梯的时候都非常小心，”利比开玩笑说。

　　联邦医疗保险是为65岁以上的人和某些残疾人提供的联邦医疗保险计划。联邦医疗保险优势计划是联邦医疗保险的一个版本，由与政府签订合同的私人保险公司运营。这些计划通常提供传统医疗保险不包括的额外福利，如牙科、视力和处方药保险。超过一半的合格医疗保险受益人现在通过私人医疗保险优势计划获得保险。

　　但今年，随着医疗保险的开放注册季节开始，超过100万患者将不得不购买新的医疗保险。面对财政和联邦监管的压力，许多保险公司正在从他们认为无利可图的县和州撤回他们的医疗保险优惠计划。

　　与此同时，阿拉巴马州、明尼苏达州和佛蒙特州等州的大型医疗系统已经切断了与一些医疗保险优势计划的联系。

　　这种情况引起了州保险监管机构的警觉，他们正在回答老年人对他们的医院和医生退出他们的医疗保险优势计划的担忧。上个月，全国保险专员协会致函联邦医疗保险和医疗补助服务中心，寻求指导。

　　保险专员小组写道：“受益人要么支付增加的网络外费用，要么重新安排他们必要的医疗服务，而另一家医疗机构可能无法及时提供服务。”“延迟获得必要的医疗服务可能会造成伤害。”

　　波特夫妇最终了解到，无论医院是否加入了州教育工作者的医疗保险优势计划，利比在医院的共付费用都将保持不变。但是那些拥有其他联合医疗保险优惠计划的人将不得不支付更多的费用，或者找到另一个计划。

　　布朗大学公共卫生学院（Brown University School of Public health）卫生服务、政策和实践教授阿迈勒·特里维迪（Amal Trivedi）博士说：“当一份合同退出市场时，可能会威胁到医疗服务的连续性和获得医疗服务的机会。”“受益人将不得不选择一个新的计划，每个计划都将有不同的福利结构，不同的提供者网络，不同的事先授权政策和不同的处方药处方。

　　“令人担心的是，这将影响他们的自付费用，使他们面临灾难性的支出，或者损害他们获得医疗服务的机会。”

　　过去几年，联合医疗（UnitedHealthcare）等保险巨头一直在积极推动他们的医疗保险优势计划（Medicare Advantage plan）的注册，用传统医疗保险无法提供的津贴和奖金来吸引客户。这些计划的月保费往往很低，甚至没有，而且还提供额外的福利，比如视力和牙科保险、健身房会员、前往医疗预约的交通，甚至是医疗用品的借记卡。

　　而且它们很简单：它们在一个计划中提供一个人的所有保险，而不像传统的医疗保险，人们必须获得单独的处方药保险和补充保险。

　　但也有取舍。医疗保险优势计划通常只有有限的医院和医生网络。虽然保费通常很低，但从长远来看，如果他们患上了严重的疾病，参保者最终可能会在共付额和免赔额方面支付更多。

　　医疗保险优势计划也比传统医疗保险更有可能要求住院和其他高成本服务的事先授权。这些计划的事先授权要求近年来引发了越来越多的审查。例如，民主党参议院工作人员本月公布的一项国会调查发现，全国最大的医疗保险优势保险公司拒绝了四分之一的疗养院、康复医院和长期护理的急性后护理预先授权请求。

　　医疗保险优势计划在大型雇主中很受欢迎，许多雇主正在将他们的医疗保险年龄的退休人员纳入这些计划。大多数州为退休的州雇员提供医疗保险优惠计划；在13个州，这是唯一的选择。在这13个州中的一些州，退休人员如果选择传统的医疗保险，就会永远丧失他们的健康福利。

　　北卡罗来纳州财政部长戴尔·福尔韦尔（Dale Folwell）的办公室负责管理该州的医疗计划，他表示，该州的医疗保险优势计划很受欢迎。

　　这位共和党人说：“我们从我们的退休人员那里听到的是，他们很感激，也很高兴能得到如此丰厚的退休福利。”“这就是为什么我们65岁以上的退休人员中有近89%的人利用了我们为他们提供的（医疗保险优势）产品。”

　　保险公司退

　　今年，几家主导“联邦医疗保险优势”（Medicare Advantage）市场的保险巨头表示，他们正在缩减或取消计划，以减少会员数量，提振不断下滑的利润。他们把责任归咎于联邦政府对他们报销的新变化，包括对基本付款的小幅削减，并表示患者使用的医疗服务和福利比他们预期的要多。

　　尽管大多数公司没有公布裁员的具体县的数据，但据报道，阿拉巴马州、马萨诸塞州、密苏里州、新罕布什尔州、新墨西哥州、德克萨斯州和佛蒙特州等州的裁员计划正在取消，影响到数十万老年人。专家表示，公司可能发现某些市场无利可图的原因很复杂，但可能包括人口统计、供应商的可用性和市场上已有的计划。

　　安泰前总裁布莱恩?凯恩（Brian Kane）在离职前的5月财报电话会议上对股东表示：“整个行业都将削减福利，在某些情况下会大幅削减，并退出某些不盈利的地区。”安泰是CVS Health的子公司，是美国第三大医疗保险优势保险公司。“我认为这是一个行业问题，我认为这显然也是安泰关注的焦点。”

　　安泰母公司CVS Health的高管告诉股东，其医疗保险优势计划的首要任务是提高利润率，而不是增加参保人数。

　　他们没有公开宣布哪些县将失去医疗保险优势计划，但他们指出，他们的改变可能会使10%的会员退出，这意味着多达42万名患者可能被迫购买不同的计划。

　　卫生政策研究机构KFF的医疗保险政策项目副主任珍妮·福格尔斯滕·比尼克（Jeannie Fuglesten Biniek）说，即使明年可提供的计划数量减少，“仍然有很多计划，人们有很多选择。”她说，明年，医疗保险的平均受益人将有34个医疗保险优惠计划，包括药品保险，比今年的36个减少。

　　但这一平均值掩盖了各州甚至各县在可获得医保计划数量上的巨大差异。

　　比尼克说：“有几个县，比前几年更多，所有的医疗保险优惠计划都退出了，这些县主要是农村县。”“我们说的是3000个县中的40个县。对于这些县的人来说，这很重要，但总的来说，这是一个较小的数字。”

　　专家表示，目前还没有足够的数据来确定该计划退出是否集中在某些州或县。

　　但布朗大学的特里维迪说，研究表明，招收更多黑人受益者的医疗保险优势计划更有可能被终止。研究显示，与白人参保者相比，黑人参保者在他们居住的县拥有更多质量较低的医疗保险优惠计划；终止合同的评级往往较低。

　　特里维迪说：“结果是，医疗保险优势项目的合同终止对黑人受益人的影响似乎不成比例，因为他们的合同更有可能被终止。”

　　医疗保险优惠受益人中不成比例的一部分是黑人、西班牙裔、亚裔和太平洋岛民。与白人受益人相比，这些患者的收入往往较低，而且可能是被医疗保险优势计划较低的前期成本所吸引。

　　“（保险公司）喜欢把它说成，‘人们选择我们是因为我们很棒，’”经济和政策研究中心的项目拓展助理布兰登·诺维克（Brandon Novick）说。“但这是因为对于收入有限的人来说，从短期来看，这在财务上更有意义”。

　　与此同时，根据行业刊物《贝克尔医院评论》（Becker 's Hospital Review）的分析，今年，21个州至少有28个医疗系统已停止接受部分医疗保险优势计划。

　　医疗系统将延迟报销、繁琐的事先授权要求以及患者索赔被拒绝的高比率作为放弃医疗保险优势计划的原因。根据医疗保健财务管理协会的一份报告，去年，近五分之一的医疗系统停止接受一项或多项医疗保险优势计划。

　　对于利比（Libby）和安德鲁·波特（Andrew Potter）这样的退休人员来说，无法接触值得信赖的医生和医院可能意味着更长时间得不到必要的医疗照顾。寻找新医生和预约可能需要几个月的时间，尤其是对专科医生来说。对于生活在农村地区的老年人来说，失去网络内的医院或医生可能意味着在长途开车去看医生或支付高额自付费用之间做出选择。

　　特里维迪说：“当医疗服务提供者不再与你的医疗保险优惠计划签订合同时，获得医疗服务的机会真的很重要。”

　　他说，计划的数量和福利的差异可能会让老年人不堪重负。

　　特里维迪说：“当一个人也可能有虚弱或认知障碍时，要理清所有这些问题，这真的是一项艰巨的任务。”“我以研究医疗政策为生，对我来说，很难从40种不同的选择中做出选择。”

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